【热点】姑息治疗的吗啡使用，与之相关的法律规定你知道几条？
“李金祥 宁晓红 张宏艳 黄海力 李成彪 邱世哲·姑息治疗使用吗啡受法律支持,[511].医师报,2017-8-3（10、11）”
医师报7月27日总第510期刊出《“吗啡医疗纷争案”赢了！》一文，引发医界的热议，医师报官方微信（DAYI2006）刊发全文后，短短2天内阅读量突破2万。网友纷纷留言表示对案例的支持。有网友说：“医生无论出于治病救人的天职，还是良知，会知道怎样处理患者的病情。”“这种案例不应只刊登在专业报刊杂志，应发表在各大综合媒体，让老百姓都看看。”众多专家给本报发来了他们对案件以及对吗啡规范化使用的看法。
吗啡使用 应尽快与国际接轨
▲四川大学华西第四医院
姑息医学中心主任 李金祥
患者短期内就会死亡，不用吗啡痛苦死，用了吗啡舒服死，后者更加符合伦理学的原则，更加具有人文关怀精神。
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吗啡和其他阿片类药物可以降低高碳酸血症、低氧血症等引起的通气反应，对多种因素引起的呼吸困难有着明显的疗效。合理应用吗啡后，可以观察到呼吸功能的改善。吗啡缓解呼吸困难作用较快，比起其他的阿片类药物疗效更好。其中经口服和肠道外途径应用吗啡缓解呼吸困难，优于经雾化吸入的给药方式。
本案医生需要面对的事实是：一方面，患者系胃癌晚期、极度衰竭、大量胸腔积液（多半伴有感染）、端坐位，重度呼吸困难，同时并发心梗，这些疾病的状况，实属疾病的终末期和/或逼近濒死；而另一方面，随着患者逼近死亡，进一步加重的呼吸困难，属于终末期呼吸困难，预示生存期可能只有数天。
针对这些临床症状和体征，应用吗啡来缓解痛苦，特别是改善呼吸困难有着强烈的指征；医生给患者应用吗啡缓解其呼吸困难和痛苦，患者得以舒适和获得尊严，在自然的状态下少痛苦地死亡，属于自然死亡和有尊严的死亡。反之，不用吗啡，患者将会在万般痛苦中挣扎，仍然会在短期内死亡，这是个无争议的事实。
根据WHO对癌症晚期生命有限患者姑息治疗的原则和任务：“提供缓解疼痛及控制其他痛苦症状的医疗干预”。在应对该患者的临床策略中显然主要是缓解痛苦症状，而不是拯救生命。或许医学鉴定专家们需要转变观念和态度，不再为癌症晚期逼近濒死的患者进行种种拯救生命的徒劳的临床干预。我们需要重申，对濒临死亡的患者，其治疗的基本目的不是延长生命，而是使生命保持尽可能舒适。因此，应用吗啡缓解患者的呼吸困难和痛苦应该符合这一目的。
我们的国家和医疗行业还缺乏能与国际接轨的一整套对癌症晚期的生命有限的患者进行积极有效的缓解痛苦的原则和方法。我们应该建立相关的指南、路径、流程和改变所谓“超药品说明书”的错误观念。因为在姑息治疗的观念上，我们已经远远地落后于国际社会。例如本案司法鉴定中提到的有关 “……吗啡有抑制呼吸的严重副作用，……医方还使用吗啡，……是超说明书用药，属严重的用药错误，……加速患者死亡”等错误的观点。事实是，WHO、NCCN、IAHPC、EAPC、APHN等最有权威性的国际组织一直以来就倡导和认同对疼痛和呼吸困难的晚癌患者应用吗啡镇痛与改善呼吸困难；认定如果合理地应用吗啡既不会导致呼吸抑制，也不会缩短患者的生存期，更不会加速患者的死亡。当前，有关应用吗啡的适应证和指征应该尽快修订，力求与国际接轨。
世界卫生组织（WHO）认为对癌症晚期的/非恶性疾病的生命有限的患者的服务，应该以改善患者和他们的亲人的生命质量为目标，包括：
●提供缓解疼痛及控制其他痛苦症状的临床医疗服务
●维护和尊重生命，把濒死认作一个正常的过程
●既不故意加速死亡、也不拖延死亡
●整合患者的精神心理和心灵层面的姑息关怀为一体
审理结果 造福广大民众
▲ 北京协和医院老年医学科 宁晓红
从下定决心行医的那一刻起，我就抱有“帮助患者”的心，时时刻刻希望我的病患要么起死回生，要么恢复健康，至少再延长生命。但是，随着行医时间的延长，我开始面对越来越多的“难题”——许多疾病无法起死回生，许多患者真的无法恢复健康，生命无法延长……这时候，医生还能帮助患者做什么，患者还希望我们做什么？面对医学技术已经无力回天的病患，医生是否还有存在的价值？我曾为此迷茫。
缓和姑息治疗给了我一个“伟大选择”的机会。我可以通过安宁缓和医疗帮助他们走得好一些！当我正要为自己的伟大选择欢呼的时候，却发现我们帮患者“走得好”的做法常常不被人理解。不论你是什么用心，好像人只要走到生命的终点就是医疗的失败，就是医疗有问题，就可以去法院状告医院，并拿到一笔“补偿金”。
所以，第一次受邀参加《医师报》就此案召开的座谈会后，我的心情是忐忑不安的。比照国际普遍接受的缓和医疗的理念，陆军总医院肿瘤科医生的处理无可厚非，但在目前医疗环境下，在缓和姑息治疗理念还未被大众普遍认识的情况下，特别是医疗鉴定已经认为医方应该承担责任的不利条件下，我们的做法究竟是致死患者，还是在帮助患者善终，这个“边缘化”的敏感问题能够说得清吗？
读了胜诉报道，无限感慨：法律终于发挥了应有的作用，最终还原了事情的本来面目，也给了逝去的生命一个理性的“交代”！最为感动的是在临床医学司法鉴定结果出炉后，法院仍能够细致剖析，收集多方信息，最终做出符合医学规律和国际专业规范的科学、公正的判决。
案件的审理过程让我看到了社会的文明进步，看到了司法界对“死亡”认识的深化和对生命自然过程的尊重，这是对每一个人善终权利的维护！！这个判决是对我国缓和姑息治疗事业的法律支持，最终必将造福广大民众！在其帮助下，人们可以免遭死前痛苦，得以善终。
我深感我选择投身缓和姑息治疗事业是正确的，我要沿着这条造福人类的正确道路走下去。
重要的判决 有力的鞭策
▲ 陆军总医院肿瘤科现任负责人 张宏艳
2016年4月，在全国政协双周座谈会上，部分全国政协委员、专家学者和有关部门的负责同志，以安宁疗护为主题，主要对我国患有不可治愈的疾病患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务展开了深入的讨论。会议指出：我国安宁疗护工作社会认知度低的问题亟待解决。
发生在我科由吗啡引起的诉讼之所以一波三折，让业内从事安宁疗护的同道们一直揪心，原因固然很多，我认为，安宁疗护工作面对生死，事涉生命，还有许多法理、医理、药理和伦理问题界限不明，没有立法保障，限制了安宁疗护工作的推广，是社会认知度低的重要原因。我们特别感谢法院，感谢法官通过对此案的正确判决，首次为我国安宁疗护工作在临床实践层面提供了法律保障，从而提高了社会对安宁疗护工作的认可程度。这是一次重要的司法实践，是一项重要的判决！
20年来，我科坚持安宁疗护的正确理念，克服一系列困难，终于走到今天实属不易。以吗啡为代表的阿片类药物的使用一直是我科医护关注的重点，这个诉讼案件的发生提醒我们，必须警钟长鸣，管好、用好在开展安宁疗护工作中不可或缺的阿片类止痛药和精神用药。
打铁必须自身硬，开展安宁疗护工作，不只是医学问题，还关系到社会、家庭、人文、道德等诸多领域，是对临床医疗和科室管理的全面考验。人命关天，药物关法，不能有任何疏漏。虽说以本案胜诉为标志，肯定了我科在吗啡应用上是正确的，但我们深知，在安宁疗护工作中我们还存在不少瑕疵，甚至漏洞，还要不断改进，还有很长的路要走。因此，本案的判决也是对我们工作的有力鞭策。
不做有创抢救不意味放弃
▲ 解放军总医院南楼肿瘤科 黄海力
今日看到法院关于“患者状告医院不合理使用吗啡”的判决书，结果是“驳回原告要求陆军总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求”，再结合此前专家对案件的分析，感到欣然的同时，想到了我们科室经历过两例患者，愿意和大家分享。
患者男性，85岁，肺鳞癌2年余，此前经历过放疗、靶向治疗，疾病逐步进展。后给予PD-1治疗，出现胸闷、憋气，检查提示急性心梗。我们和老伴沟通了抢救的利弊，家属表示：患者有很强烈的生存意愿，希望能积极抢救。我们尊重家属意愿，行紧急气管插管，不幸的是患者短时间内再次心梗，合并心衰，呼吸机辅助呼吸的情况下也无法改善氧合，气管插管不到24小时，患者死亡，家属对积极救治表达了感谢。
另一例患者，男性，91岁，前列腺癌11年余，病情逐步进展，治疗过程中出现急性心梗，和女儿沟通病情，女儿表示：母亲重度痴呆，气管插管2年余去世，非常痛苦，父亲肿瘤晚期，不希望增加父亲痛苦。患者心梗后3天，平静中离世。
上述两例患者，我们在和家属充分沟通后，均给予吗啡缓解呼吸困难，减轻了患者离世前的痛苦。
晚期肿瘤患者出现急性心梗，较之无肿瘤患者的心梗，救治成功率更低，即使救治成功也无法长期生存，且生活质量明显下降，这已有多篇文献支持。解放军总医院南楼肿瘤内科曾经统计过数百例晚期肿瘤患者气管插管后的生存时间，在数日至月余，并且均以承担较大痛苦为代价，相对于患者数十年的丰富人生，最后患者延长的数日至月余的身心痛苦让人唏嘘，扪心自问，谁愿意经历如此呢？因此，对于晚期肿瘤患者的有创抢救必须和家属充分沟通，慎之又慎，缓和医疗发达的国家和地区，有创抢救的比例也会更低。
不做有创抢救并不意味着放弃治疗，缓和医疗强调越是接近生命终点，临终关怀的力度越要加强，即使是选择尊严死的患者，也不能忽视临终关怀。吗啡在癌症患者中缓解呼吸困难的研究证据较其他药物更为充分，美国NCCN缓和医疗指南中明确指出：吗啡是缓解呼吸困难的主要药物。也有多篇文献支持：终末期患者合理运用吗啡，不会加速死亡。
本例案件的最终判决对缓和医疗的影响远远超过案件本身，我能体会到前辈们以及医院从最初的委屈到坚强，再到辛劳奔波、呼吁，到最终法院做出了一个开创意义的合理判决，是因为怀揣推动缓和医疗在我国发展的原动力的作用。
不是肿瘤科医生
很难理解一支吗啡是多么重要
▲ 甘肃省武威市人民医院肿瘤内科 李成彪
2016年11月的一天，我翻开平时最喜欢的《医师报》，看到了关于“吗啡用于晚期癌症患者呼吸困难引发诉讼”的报道，作为一名每天都在使用吗啡、为晚期癌症患者减轻痛苦的基层医生，我心里一直不踏实，时刻关注着事件的进展。
小时候，目睹了几位长辈的离世，脑海中留下这样的记忆：癌症病人都要经历一个漫长的、极其痛苦的煎熬，最后亲人们都在疼痛、喘憋、恐慌与无奈中离开人世。而我现在所在的科室，虽然晚期患者很多，却很少有这样的场景。许许多多原本痛不欲生的患者，在这里安然度过了余生。武威地区民风淳厚，不少癌症患者家属，尽管亲人离世了，仍然千恩万谢，因为他们的亲人没有经历太多的痛苦。这样的结果，得益于我十几年前在北京军区总医院（现陆军总医院）肿瘤内科一年的学习，得益于我对吗啡这一阿片类药物的应用。
我一直担心，万一官司失利，我是否还能一如既往使用吗啡。我深知，一旦医院和主治医师输了官司赔了钱，那必定是对我国临终关怀事业的重大打击，也是无数晚期癌症患者苦难的到来。回想起南京彭宇案，法官推理性断案，引起了社会价值观的坍塌。而这个案件的判决，会不会让肿瘤科医生在临终患者极度的痛苦面前扼腕叹息。不是肿瘤科医生，不亲眼见到晚期患者炼狱般的痛苦，很难理解一支吗啡是多么的重要。
既往的医疗官司，不论医院是否有错，只要人死了，很少有不赔钱的。这个案件鉴定机构的最初结论，更是让我们的心情蒙上阴影。然而，这一次，屡屡受挫的事涉死亡的医疗官司，终于打了一场前所未有的翻身仗。我从内心里涌出一种从未有过的感动，真想给对医学负责、对社会负责的公正不阿的法官们送一面锦旗；真想对为案件的公正判决而奔走呼吁的我的老师前辈们道一声感谢，是他们让我们在迷蒙的医疗环境中看到了希望。我想，感动的不仅是医生，还有更多的人，因为谁也不能保证，明天躺在病床上的不是我们自身。
在这个事件处理的进程中，我们以老师和前辈为榜样，没有胆怯，没有退缩。科室里仍然不断接收危重的晚期患者，坚持正确的处理方案。
一位肺癌终末期合并左心衰的患者，喘得死去活来，利尿、扩血管、强心药都用过了，还是不停地喘息。患者越来越孱弱，在极度的痛苦中一步步地走向生命终点。我甚至希望患者早点出现昏迷，不让他清醒地忍受这非人的折磨。我知道，此时他最需要的是一支吗啡，也许只有吗啡能让他得到片刻的安宁。可是，我不知道，他生命的终点，会不会就在注射吗啡后的片刻之间。虽然已经和家属沟通过，但是，真要是发生了，家属还会相信我的解释吗？正在处理中的吗啡事件让我更加谨慎，甚至有些犹豫不决。就在这时，患者暗淡、渴求的目光慢慢地投向了我，让我意外的是，他用最后的一丝力量，向我淡淡地微笑了一下，我不知道，这是他对我几天守候的感谢，还是对我的信任和祈求。我的心颤抖了，我意识到，此刻，我存在的价值，就是让他轻松一下，只有我，才是他生命尽头最后的一点依靠。我不再犹豫，不论发生什么。
注射吗啡后，患者的喘憋慢慢缓和了，痛苦的目光开始柔和，逐渐进入睡眠。他的女儿说，“您这一针使我父亲舒服些了，他的心愿是能够回家，我要带他回家”，我同意了。
第二天患者的女儿打来电话，告知她的父亲走了，她很感谢我们。我很珍惜这样的感谢和理解，但我更希望安宁疗护工作和阿片类药物的合理使用得到社会的理解和支持，类似状告医生的事件不再发生。
从台湾经验看癌症疼痛控制
▲ 台湾安宁照顾协会理事长
台湾马偕纪念医院新竹分院 邱世哲
癌症疼痛虽然不是每位癌症患者都会经历的痛苦症状，却是他们最痛苦难耐与家属最担心害怕的癌症照护议题，尤以癌症末期患者为甚。整体而言，约有四成癌症患者经历过疼痛分数大于5分以上的中度至严重程度疼痛，大约55%治疗中的患者感到疼痛，若是晚期或末期癌症的患者其盛行率约为66.4%，甚至39%已治愈的癌症患者仍存在疼痛问题。成瘾性麻醉药品，尤其是鸦片类止痛药（内地称为“阿片类药物”），是疼痛控制最有效与最重要的用药，大约50%癌症患者赖以缓解其疼痛问题，其每人平均消耗量的多寡也往往被视为该国疼痛治疗好坏的指标。不过，基于民众对于鸦片类止痛药的误解与专业人员的处方模式，导致只有58%的癌症患者接受止痛药物治疗，其中仍有35%不满意其疼痛的处置。其实，许多研究显示只要透过简单的用药准则与方式，80%至90%的癌病疼痛可以达到有效控制。
台湾鸦片类止痛药的运用与处方模式与世界先进国家大致相似，包括癌症患者使用鸦片类止痛药的比例、整体消耗量逐年攀升的状况、transdermal fentanyl patch为最常被处方的强鸦片类止痛药、可处方的鸦片类止痛药种类多样化等等。不过，仍有部分药物处方模式属于台湾特殊的现象。
其一是：弱鸦片类止痛药（尤其是含tramadol成分药物）的处方比例偏高，其中的原因可能是台湾医师疼痛控制的相关专科训练均遵循世界卫生组织三阶段原则，弱鸦片类药物为处方强鸦片类药物前的必经阶段，再加上部份台湾医师对于处方强鸦片类止痛药仍有误解及犹豫之处，以至于出现弱鸦片类止痛药的处方比例偏高的现象。
其二是：短效型强鸦片类止痛药的使用量比长效型药物处方来得高。除了作为疼痛滴定过程的药物之外，短效型鸦片类通常运用在患者使用长效型药物疗程中发生突发性疼痛时之缓解药物，其每次剂量约为长效型药物每日总量的10%~20%，使用量过高的短效性药物可能表示台湾医师习惯以短效型鸦片类止痛药作为疼痛控制药物，而非突发性疼痛时之缓解药物，当然此现象也可能代表着医师对于鸦片类止痛药的轮替与转换较不熟悉。
尽管世界卫生组织已对成瘾性麻醉药品的使用予以原则性之建议，因法律规范、卫生政策、教育训练、文化背景、药物种类与经济水平等因素，各个国家的用药模式仍具相当差异。目前，台湾医师处方成瘾性麻醉药品模式较少受后二者因素影响，藉由适当修改法律规范与卫生政策，并通过专业人员教育训练，相信可以改善第一线医疗照护者的成瘾性麻醉药品使用模式，进一步提升癌症患者疼痛控制之照护质量。
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《医师报》8月3日10、11版
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编辑、排版：《医师报》 毕雪立
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